ÇOCUKLARDA KARŞI GELME BOZUKLUĞU

Karşı gelme bozukluğu (KGB) olan çocuklar genel olarak, öfkeli, alıngan, en ufak bir engellenme ya da olumsuzlukta aşırı tepki veren, kötü sözler söyleyen, kurallara ve otoriteye tahammül edemeyen, kasıtlı olarak diğerlerini kızdıran çocuklar olarak gözlenirler. Bu davranışları genellikle ebeveynler ya da öğretmenler gibi otorite figürlerine yönelik olmakla beraber kardeşlerine, sınıf arkadaşlarına ya da diğer çocuklara yönelik de ortaya çıkabilir (Hawes ve ark. 2023).

Karşı Gelme Bozukluğu üç temel alanda duygusal ve davranışsal belirtilerle kendini göstermektedir (APA 2022):

1.    Öfkeli/çabuk kızdırılabilir duygu-durum: Sık sık tepesi atar, kontrolsüz öfke nöbetleri yaşar. Alıngandır ya da başkaları tarafından kolayca kızdırılabilir. Sıklıkla öfkelidir ve küsüp darılır.

1.    Tartışmacılık/karşı gelme davranışları: Erişkinlerle ya da otoriteyi temsil eden kişilerle sık sık tartışır. Otorite figürlerinin taleplerine ya da kurallara uymaya sıklıkla direnir ya da bunları tümden reddeder. Sık sık kasıtlı biçimde başkalarını kızdıracak şeyler yapar. Hata ve uygunsuz davranışları için sık sık başkalarını suçlar.

1.    Kindarlık: Kin tutar ya da intikam almaya çalışır (son 6 ayda en az 2 kere)
Normal gelişen çocuk ve ergenlerde de zaman zaman bu tür özellikler görülebilir. Bu nedenle tanı için bu belirtilerin sıklık ve şiddetinin, çocuğun içinde bulunduğu gelişimsel döneme, yaşa ve kültüre uygunluğunun değerlendirilmesi çok önemlidir.  Ayrıca tanı için yukarıdaki belirtilerden en az 4 tanesinin 6 aydan daha uzun süreyle görülmesi gerekir (APA 2022). Ayrıca çocuğun sadece kardeş(ler)ine böyle davranması tanı için yeterli değildir. Duygusal ve davranışsal tepkiler genellikle yakın çevredeki erişkinlere karşıdır ve uzmanla ilk görüşmede gözlemlenmeyebilir. Bu çocuklar kendilerini çoğunlukla kızgın ya da uyumsuz olarak tanımlamazlar, her koşulda haklı olduğunu düşünürler. Belirtiler genellikle 8 yaşından önce başlamakta, en sık başvuru döneminin evde ve okuldaki sorunların daha belirgin hale geldiği anasınıfı ve 1. Sınıfta olduğu görülmektedir. 

Nedenleriyle ilgili olarak, genetik, ailesel ve psikososyal risk faktörlerinin birbiriyle karmaşık bir biçimde etkileşimiyle ortaya çıkan bir durum olduğu söylenebilir.  Çocuğun bazı mizaç özellikleri (dürtüsellik, duygusal tepkisellik, düşük engellenme toleransı gibi) karşı gelme bozukluğu gelişimi için önem taşımaktadır.  (Aggarwal ve ark. 2022).
Doğumdan itibaren 14-16 yaşlarına kadar takip edilen çocuklarla yapılan bir çalışmada, annenin hamilelikte sigara kullanımı, anne babanın uygunsuz ebeveynlik biçimleri, çocuğun duygusal ve fiziksel istismara uğraması ve ebeveynler arasındaki şiddete şahit olması, sosyoekonomik olumsuzluklar ve ergenlikte uygunsuz akran çevresi 14-16 yaşlarında KGB belirtilerini belirgin biçimde artırmıştır (Boden ve ark. 2010). 

Ayrıca bakım verenle çocuk arasında güvensiz bağlanma ve anne babadaki yapısal ve psikolojik sorunlar (DEHB, KGB, depresyon, öfke kontrol sorunları) da KGB riskini artırmaktadır. Takip çalışmaları; olumsuz ebeveyn tutumlarının zor bir çocuğa yanıt olmaktan daha çok, çocuğun sorununu ortaya çıkaran önemli nedenlerden biri olduğunu göstermektedir (Smith ve ark. 2014).

Şiddetli cezalandırma, tutarsız disiplin, umursamazlık gibi bazı uygunsuz ebeveynlik biçimleri ve aile içerisinde ortak ve net kuralların olmaması da çocukta KGB davranışlarının artışında önemli görünmektedir. KGB’li çocuklarının ebeveynlerinin çocuğun davranışından daha çok kendi içsel/duygusal durumlarına göre tepki verdikleri ve kural koyma ve uygulamada tutarsız davrandıkları belirtilmiştir. Patterson (1982) ebeveyn davranışlarıyla çocukta karşı gelme/agresif davranışların gelişimi arasında özgün bir mekanizma öne sürmüştür. Buna göre ebeveyn çocuğun hafif bir karşı gelme davranışına bir yasakla yanıt vermektedir. Çocuk bu yasak karşısında olumsuz davranışını artırır. Çocuk ve ebeveynin karşılıklı tepkilerinde artış, ebeveynin süreci sonlandırmak için geri adım atıp çocuğun olumsuz davranışını pekiştirmesiyle sonlanır. Bazen de ebeveyn çocuğu durdurmak için agresyon veya fiziksel cezalandırmayla yanıt verir. Ebeveyn tutarsız davranışlarıyla o anlık çocuğu kontrol eder gibi görünse de uzun vadede çocuğun karşı gelme ve agresif davranma olasılığını artırmaktadır.

Karşı gelme bozukluğunda tedavi  sürecinde, ebeveynlik becerilerini ve öğretmenler için sınıf içi yönetim becerilerini artıran davranışçı müdahaleler ile çocukla bireysel terapi farklı yaş dönemlerinde karşı gelme bozukluğu belirtilerini azaltmada etkili olduğu görülen tedavilerdir (NICE 2017). 

Bunlardan ebeveynlik becerilerini destekleyici müdahaleler etkinliğine yönelik güçlü kanıtlara sahip ve birinci basamakta tavsiye edilen tedavilerdir.  Bu müdahalelerin tek tek ailelerle ya da aile gruplarıyla uygulanmasının karşı gelme ve uyumsuzluğun ön planda olduğu karşı gelme bozukluğunun yanı sıra agresyon ve ciddi kural ihlallerinin olduğu davranım bozukluğunda da etkili olduğu gösterilmiştir (Comer ve ark. 2013).

KAYNAKÇA:

Hawes DJ, Gardner F, Dadds MR ve ark. (2023) Oppositional defiant disorder. Nat Rev Dis Primers. 22;9:31.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington: American Psychiatric Association; 2022.
ggarwal A, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. [Updated 2022]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/
Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ (2010) Risk factors for conduct disorder and oppositional/defiant disorder: evidence from a New Zealand birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 49, 1125-1133.
Smith JD, Dishion TJ, Shaw DS ve ark. (2014) Coercive family process and early-onset conduct problems from age 2 to school entry. Dev Psychopathol. 26(4 pt 1):917-932.
Comer JS, Chow C, Chan PT ve ark. (2013) Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior problems in very young children: a meta-analytic examination. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 52:26-36.